全文
主 症状 該当す ○印 つけ く さい
発熱 ・ 下痢 ・ 嘔吐 ・ 咳 ・ 発疹 ・ 痛 ・ そ 他
➢ 発熱に○をし 方 答えく さい
解熱剤 使用し し ？ い ・ いいえ
最後 使用し 時間
本日 解熱剤 持参し い す ？ い ・ いいえ
➢ 下痢に○をし 方 答えく さい
下痢 昨日 回数 回 症状： ゆ い ・ 水便
➢ 嘔吐に○をし 方 答えく さい
嘔吐 昨日 回数 回
食欲 あ す ？ い ・ いいえ
昨夜 よく眠 い し ？ い ・ いいえ
本日 持参し い 薬 あ す ？ い ・ いいえ
今 熱性けい 起こし こ あ す ？ い ・ いいえ
➢ い に○をし 方 答えく さい
・ 初 起こし 年齢 才
・ 今 起こし 回数 回
・ 最後 起こし 日 年 月 日
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